Journalnotat

Lær om journalnotater.

Når du er inne på journalen til en pasient, får du oversikt over pasientens journalnotater. Det finnes to typer notater: Behandlingsnotater og Administrative notater.

Det finnes ulike måter å komme inn i journalen på. Les mer om hvordan du kan åpne journal.

Behandlingsnotat

Behandlingsnotater er knyttet til kliniske problemer. Notatene skrives etter SOAP-modellen.

Opprett nytt behandlingsnotat

Klikk på Behandlingsnotat og et nytt notat åpnes.

På øverste rad finner du informasjon om hvem som har skrevet notatet, og om det er knyttet mot et behandlingsforløp. Til høyre finnes det også kalender og klokke, tilgang til Journalmaler og tannhjul. Hvis du ønsker å lage journalmaler, se hvordan her.

Introduksjon av Behandlingnotat

I selve journalføringen har du 4 ulike felter. Dette er den tradisjonelle SOAP-modellen. Vi har oversatt den til norsk og de ulike feltene har litt nye navn:

• Anamnese: Subjektiv/Sykehistorie. Her kan du skrive inn fritekst.

• Kliniske funn: Objektiv/funn. Her kan du skrive fritekst.

• Vurdering: Analyse. Her kan du skrive fritekst

• Behandlingsplan: Her kan du skrive fritekst.

Du kan også finne andre funksjoner som kan benyttes:

• Problemstilling: I dette feltet tagger du problemet som pasienten kommer inn med. Det er viktig å merke seg at dette IKKE er en diagnose, selvom kodene er hentet fra diagnose terminologier. Du kan velge mellom å benytte ICPC-2 , ICPC-2b og ICD-10 ut i fra hva du ønsker eller hva som kreves av din behandlertype.

• Søk etter problem: Dersom du har problemer med å finne et problem eller ikke vet hva du skal benytte, kan du klikke på Søk etter problem. Her vil du kunne bla gjennom de ulike kategoriene i begge terminologiene.

• Notatansvarlig: Hvis en helsesekretær/sekretær gir råd, må legen/behandler informeres om dette. Helsesekretæren kan skrive et behandlingsnotat og sette en lege som ansvarlig. I slike tilfeller må legen/behandler signere behandlingsnotat for å bekrefte at notatet stemmer og er lest.

Når du har skrevet ned det du ønsket, tagget behandlingsnotatet med et problem og lagt til de vedleggene eller hendelsene du ønsker å utføre, klikker du på Lagre notat.

Alt du skriver i de ulike feltene lagres i skyen hvert 2 sekund. Derfor vil du ikke miste data dersom noe skjer med din internett-tilgang eller din PC.

Behandlingsforløp

Du har også mulighet til å legge til et Behandlingsforløp i behandlingsnotatet. Dette er en egen modul som kan aktiveres dersom du har behov for det. Dette gir deg mulighet til å gruppere ulike behandlingsnotat under ett og samme forløp. Les mer om Behandlingsforløp.

Bytte mellom ICD-10, ICPC-2, ICPC-2b

Du kan enkelt bytte mellom de tre terminologiene ved å velge det du vil fra listen. Dette vil da si at dersom du skriver noe i problemfeltet- vil kodene fra den markerte terminologien slås opp og komme med forslag til hva du kan tagge Behandlingsnotatet med.

Ut i fra hvilken type behandler du er finnes det ulike krav fra HELFO om hvilke diagnosekoder man kan benytte på HELFO ordren. Vi har støtte for ICD-10, ICPC-2 og ICPC-2b.

Velg felter i behandlingsnotatet

Ved å klikke på tannhjulet, får du opp valget mellom de feltene du ønsker skal være synlig i ditt journalbilde. Ved å ta bort eller legge til felter her vil journalnotatvinduet endre seg. På denne måten kan hver behandler jobbe etter egne ønsker. Dette er en innstilling du gjør en gang, per bruker, per klinikk du jobber på.

Klikk tannhjulet for å sortere de feltene i behandlingsnotat.

Uferdige behandlingsnotat

Dersom du går ut av journalen eller lukker journalen til en pasient før du har lagret notatet blir det lagt i Uferdige oppgaver i menystolpen til venstre. Du vil også få en pop-up hver gang du logger inn i systemet om at det ligger uferdige behandlingsnotat, og hvilke pasienter det gjelder.

Dersom du ikke ønsker å lagre utkastet kan du klikke på Avbryt.

Administrativt notat

I noen tilfeller har du som behandler behov for å skrive journalnotater som ikke er knyttet til kliniske problemer. I slike tilfeller kan du opprette Administrative notater.

Opprette et nytt administrativt notat

Klikk du på Administrativt notat. Et nytt vindu åpnes:

1. Nåværende dato og tid fylles automatisk ut, men du kan selv redigere dette.

2. Under Notat fyller du ut teksten som notatet skal inneholde. For å legge til vedlegg, klikk på vedleggs-ikonet . Du kan da laste opp lokale filer fra din datamaskin.
3. Under Kategori søk i fritekst i eller velg det som passer best fra listen.

   Kategorien vil automatisk være satt til kategorien du brukte forrige gang du opprettet Administrativt notat.

4. Du kan velge en Ansvarlig for notatet.

5. Klikk så Oppdater.

Notatet legges så til i den løpende journalen, tagget med Kategorien som ble valgt. Du kan filtrere på kategorien ved å klikke på den, men dette legges ikke til i problemlisten.

Merk at Administrative notater trenger ikke å tagges med et problem.

Utskrift av journal med administrative notater

Dersom du skal skrive ut journalen og ikke ønsker å inkludere administrative notater kan du benytte filtreringsfunksjonen. Huk bort.

Dersom alle journalføringer ikke er 100% lastet oppkan du kun skrive ut de som vises. Klikk Vis hele journalen for å laste inn alle journalføringer og deretter velge Skrive ut alle notater.

Huk av Adminstrativt notat i filtreringsfunksjonen om du ikke ønsker å inkludere de.

Merk at administrative notater fremdeles er notater rundt pasienten, og vil komme med på eventuell eksport av journal.

Problemstillinger på den anatomiske modellen

Når du har valgt problemet pasienten kommer inn med kan du huke av for om det gjelder venstre, høyre eller om det er et viktig problem. Basert på hva du velger her vil den anatomiske modellen til venstre i bilde få ulike tags. F.eks: Venstre ankel, da vil det komme opp en sirkel på venstre ankel for å indikere at det er der problemet ligger.

Dersom du markerer problemet som Viktig blir sirkelen rød, og problemet markeres som rødt i problemlisten i tillegg. Du kan alltid klikke på disse sirklene og alle behandlingsnotatene som er koblet mot dette problemet vil vises.

Slette fra problemlisten

Problemlisten inneholder potensielt mye informasjon om problemer og behandlingsforløp per pasient. I tillegg til å fjerne selve journalnotatet har du også mulighet til å slette problemet/behandlingsforløpet fra listen.

Merk: Når du sletter et notat må du slette andre objekter som problemer, behandlingsforløp, timer ++ manuelt i tillegg.

For å slette holder du musepekeren over det aktuelle problemet eller behandlingsforløpet.

Klikk på de tre små prikkene og velg Slett.

Slette et problem

Problemet eller behandlingsforløpet fjernes nå fra problemlisten.

Ofte stilte spørsmål

Hvorfor heter det "problem" og ikke "diagnose"? Vi ønsker å bruke en problembasert tilnærming i vår journal. Ofte vet man ikke diagnosen til pasienten før det har gått lang tid. Vi bruker derfor ordet "problem", men henter terminologien fra ulike kodeverk som du kan velge mellom.

Pasienten tar kontakt med klinikken via telefon, og ønsker administrative opplysninger. Hvordan journalfører jeg dette? Du kan benytte administrative notater til dette formålet. Les mer her.