Journalnotat

Lær mer om journalnotat på PatientSky-Plattformen

Opprett nytt journalnotat

Start med å gå til den aktuelle pasientens journal. Det finnes ulike måter du kan komme inn i journalen på:

  • Søke etter pasienten i pasientsøkefeltet og velge hjerte-ikonet

  • Dobbeltklikke på en oppsatt time i timeboken

  • Klikke på pasientens navn i Timer i dag-widget

  • Åpne pasientkortet og velge Journal

For å starte et nytt journalnotat klikk på "Nytt journalnotat" når du er inne på journalen til en pasient. Du får opp dette bildet:

Øverst i journalnotatet finner du informasjon om hvem som har skrevet notatet, og om det er knyttet mot et behandlingsforløp.

Til høyre ser du en klokke og tidstagning. Tiden starter automatisk når du har åpnet journalnotatet på en pasient.

Vedsiden av klokken har du et tannhjul, her kan du endre feltene du ønsker å se i journalen. Les mer her:

I tillegg har du knappen Legg til journal-mal. Les mer om dette her:

I selve journalføringen har du 4 ulike felter. Dette er den tradisjonelle SOAP modellen. Vi har oversatt den til norsk og de ulike feltene har litt nye navn.

Vi har også lagt til hjelpetekst i de ulike tekstfeltene når du oppretter et journalnotat. Her forklares de ulike feltene, slik at journalføringen med SOAP-modellen blir enklere å forstå.

Her ser du hva de ulike feltene betyr:

  • Amamnese: Subjektiv/Sykehistorie. Her kan du skrive inn fritekst.

  • Kliniske funn: Objektiv/funn. Her kan du skrive fritekst.

  • Vurdering: Analyse. Her kan du skrive fritekst

  • Behandlingsplan: Her kan du skrive fritekst.

  • Behandlingsforløp: Her kan du skrive inn fritekst eller benytte et Problem. Dette gir deg mulighet til å gruppere ulike journalnotater under ett og samme forløp. Mer om dette her:

  • Problemstilling: I dette feltet tagger du problemet som pasienten kommer inn med. Det er viktig å merke seg at dette IKKE er en diagnose, selvom kodene er hentet fra diagnose terminologier. Du kan velge mellom å benytte ICPC-2 , ICPC-2b og ICD-10 ut i fra hva du ønsker eller hva som kreves av din behandlertype.

  • Søk etter problem: Dersom du har problemer med å finne et problem eller ikke vet hva du skal benytte, kan du klikke på Søk etter problem. Her vil du kunne bla gjennom de ulike kategoriene i begge terminologiene.

  • Ansvarlig: Hvis en helsesekretær/sekretær gir råd, må legen/behandler informeres om dette. Helsesekretæren kan skrive et journalnotat og sette en lege som ansvarlig. I slike tilfeller må legen/behandler signere journalnotatet for å bekrefte at notatet stemmer og er lest.

Bytte mellom ICD-10, ICPC-2, ICPC-2b

Du kan enkelt bytte mellom de tre terminologiene ved å velge det du vil fra listen. Dette vil da si at dersom du skriver noe i problemfeltet- vil kodene fra den markerte terminologien slås opp og komme med forslag til hva du kan tagge journalnotatet med.

Ut i fra hvilken type behandler du er finnes det ulike krav fra HELFO om hvilke diagnosekoder man kan benytte på HELFO ordren. Vi har støtte for ICD-10, ICPC-2 og ICPC-2b.

Problemer på figuren

Når du har valgt problemet pasienten kommer inn med kan du huke av for om det gjelder venstre, høyre eller om det er et viktig problem. Basert på hva du velger her vil figuren til venstre i bilde få ulike tags. F.eks: Venstre ankel, da vil det komme opp en sirkel på venstre ankel for å indikere at det er der problemet ligger.

Dersom du markerer problemet som Viktig blir sirkelen rød, og problemet markeres som rødt i problemlisten i tillegg. Du kan alltid klikke på disse sirklene og alle journalnotatene som er koblet mot dette problemet vil vises.

Lagre journalnotat

Når du har skrevet ned det du ønsket, tagget journalnotatet med et problem og lagt til de vedleggene eller hendelsene du ønsker å utføre, klikker du på Lagre notat.

Alt du skriver i de ulike feltene lagres i skyen hvert 2 sekund. Derfor vil du ikke miste data dersom noe skjer med din internett-tilgang eller din PC.

Uferdige journalnotater

Dersom du går ut av journalen eller lukker journalen til en pasient før du har lagret notatet vil du automatisk få et utkast av journalen lagret i utkast-ikonet oppe ved pasientsøkefeltet. Du vil også få en pop-up hver gang du logger inn i PatientSky om at det ligger uferdige journalnotater, og hvilke pasienter det gjelder.

Dersom du ikke ønsker å lagre utkastet kan du klikke på Avbryt.