Strukturert data i kliniske funn

PatientSky benytter arketypene fra Open EHR for å legge til rette for en internasjonal standard for inntasting av prøvesvar for ulike kliniske prøver. På denne måten kan vi tilrettelegge for bedre internasjonal forskning på sikt.

Dette er også nyttig for å på sikt bruke denne dataen andre steder på plattformen, som i skjemaer eller elektroniske meldinger.

Dersom du har rollen Lege vil du under Kliniske prøver kunne klikke på @ og få opp en liste over prøver der du kan skrive inn verdier/velge terminologier.

Vi skal nå gå gjennom alle de ulike prøvene hvor du kan legge til verdier.

Blodtrykk

Dersom du velger blodtrykk fra listen, vil du få opp dette vinduet:

Her legger du inn verdiene fra systole og diastole i måleenheten mmHg. Du kan også legge til en eventuell kommentar. Klikk så Registrer, og målingen legges i Kliniske funn feltet.

GCS

Glasgow Coma Scale (GCS) er utviklet for å beskrive pasientens bevissthetsnivå for å følge pasientens utvikling, og som et hjelpemiddel for å vurdere pasientens prognose. Brukes ofte dersom det er mistanke for hodeskade.

Vurdering av GCS inndeles i tre områder; Åpning av øynene (visuell respons), Motorisk respons og Verbal respons.

Hvert av områdene inndeles i flere nivåer eller valg som igjen tilsvarer poeng. I vurderingen av pasientens prognose summeres antall poeng og en pasient kan maksimalt oppnå 15 poeng. Poengene registreres hver for seg, f.eks. 4-5-6 (som tilsvarer 15 poeng). Dette gir mulighet for å bytte ut poenget for verbal respons med en T når pasienten er intubert og ikke kan snakke (eks. 3- T-5). I tillegg til GCS er det vanlig å observere blodtrykk, puls og pupillereaksjon.

Dersom denne prøven velges vil du få opp dette vinduet:

Basert på valgene du tar regnes scoren ut automatisk.

Klikk på Registrer og verdiene legges til under Kliniske prøver.

Høyde/Vekt

Velg høyde og vekt for å automatisk regne ut BMIen til pasienten. Du får opp dette vinduet:

Klikk på Registrer og verdiene legges til under Kliniske prøver.

Kroppstemperatur

Velg Kroppstemperatur for å legge inn verdiene til pasienten etter å ha målt eventuell feber. Du får opp dette vinduet:

Velg Registrer og verdien legges til under Kliniske prøver.

Oksymetri

Oksymetri, måling av hvor stor del av den totale mengde av blodets røde fargestoff, hemoglobin, som har knyttet til seg oksygen Oksymetri har betydning blant annet ved diagnosen av hjerte- og lungesykdommer. Du får opp dette bildet:

Veiledning for de ulike verdiene:

SpO2 %

Klinisk betydning

99-97

Ung normal mann/kvinne

97-95

Sovende ung, våken eldre

93

Laveste normalverdi

90

Lett respirasjonssvikt. Oksygentilskudd nødvendig

85

Respirasjonssvikt krever sykehus

75

Svær respirasjonssvikt

60

Bevisstløs. Umiddelbar livsfare

Puls

Dersom du har målt puls kan du legge inn verdiene ved å velge prøven Puls. Du får opp dette bildet:

Legg inn antall slag pr minutt som er målt og legg til en kommentar. Velg så Registrer og verdiene legges til under Kliniske prøver.

Respirasjonsfrekvens

Respirasjonsfrekvens er det samme som antall innåndinger per minutt. Respirasjonsfrekvensen for en voksen person i hvile vil vanligvis være i området 10–18, mens barn har en høyere respirasjonsfrekvens.

Legg inn den målte verdien og klikk Registrer.